＜人工妊娠中絶は権利か罪か。米最高裁が中絶権の合憲性を覆して騒動となっているが、法律や政治の議論だけでは女性と胎児の権利を守れない＞
ロー対ウェード判決を覆す判決文案が流出した後、連邦最高裁判所前で意見を戦わせる人工妊娠中絶支持派と反対派（5月3日） JABIN BOTSFORDーTHE WASHINGTON POST/GETTY IMAGES
米連邦最高裁判所は1973年の「ロー対ウェード」判決で、女性が人工妊娠中絶をする権利を認めた。しかし、その本質は、妊娠している女性のプライバシーに関する憲法上の権利と、（まだ子宮内にいるとしてもある時点で人間と見なされるかもしれない）胎児の仮定の権利とのバランスを取ることだった。裁判所の妥協案は、妊娠28週に達した胎児には権利を与える、というものだった。
●女性の体は、弱い精子をブロックする驚くほど洗練された方法を持っていた
その時期がおおむね妊娠28週とされたのは、恣意的な基準ではない。当時の医学と臨床経験から、妊娠28週は、胎児が子宮外でも生存可能なほど成長した時期とされていた。
あれから半世紀、胎児の成長と早産に関する科学は著しく進歩している。胎児が子宮の外で生存可能になる時期や、細胞の束から思考と感情を持つ存在に移行するプロセス、胎児と母親の健康との関係、早産後の成否を決める要因などについて専門医や研究者の考え方も変わっている。
歴史を通じて、社会は人間の生命を定義し、母親と子供の競合する利益のバランスを取ろうと苦心してきた。アリストテレスは、妊婦が子宮の中の動きを初めて感じるときに胎児が「生気」を得ると考えた。この「胎動」の概念は、西洋の初期の法律における胚と胎児の区別に役立った。旧約聖書では、胎児が人間の形になる時点を「形成」と考える。
1950年代には、超音波検査などで子宮内を安全に視覚化できるようになり、それまで考えられていたよりも早く胎動が始まることが明らかになった。
■医学で早産児を救える妊娠期間が目安に
アメリカの中絶法の議論は50年近くの間、胎児の子宮外での生存能力を軸に展開されてきた。92年の連邦最高裁の「プランド・ペアレントフッド（家族計画連盟）対ケイシー」判決は、ロー判決が認めた中絶の権利を支持したが、その根拠について新しい解釈を採用した。その後、法律における中絶の権利の範囲は、一般に医学が早産児を救うことができる妊娠期間に基づくようになり、近年では22〜24週までとされている。
しかし6月24日、連邦最高裁がロー判決を覆す判断を示した。5月にリークされた多数派判事の意見書の「草稿」と同様の結果で、これにより胎児の生存可能性に基づいて認められてきた憲法上の中絶の権利を、州法で破棄できるようになる。
既に、共和党が優勢の州ではその動きが始まっていた。2018年にミシシッピ州は妊娠15週以降の中絶を禁止した。昨年9月にテキサス州で成立した「胎児心拍法」は、胎児の心音が確認できる妊娠6週頃以降の中絶を禁止している。今年4月にはオクラホマ州が、医療上の緊急事態を除いて受精後の中絶を全て禁止。19年のアラバマ州に続く厳しい規定となった。
中絶をめぐる議論で持ち出される「科学」
これらの州法は、ロー判決で認められた憲法上の権利に抵触するとして、裁判所に差し止めの申し立てが行われている。今回、最高裁が「違憲ではない」としたのが、妊娠15週以降の中絶を禁止するミシシッピ州の法律だ。世論調査では、国民の3分の2以上がロー判決を支持しており、11月の中間選挙では中絶の権利が争点になりそうだ。
ただし、ロー判決が覆されても、中絶の権利に関して胎児の子宮外生存可能性が重要な要素ではなくなる、という意味ではない。
ミシガンやオハイオ、ユタなど26州は、大半の中絶を禁止することが「確実」もしくは「可能性が高い」とみられる。ニューメキシコ、バーモント、ニュージャージーなど6州とコロンビア特別区（ワシントンDC）は、中絶を認める妊娠期間を制限していない（ただしロー判決に準じる）。これらの州の議論では、胎児の生存可能性はあまり重視されないだろう。
一方、カリフォルニア、ニューヨーク、コロラド、イリノイ、バージニアなど18州は引き続き、胎児が生存可能になる時期まで中絶の権利を保護するだろう。
アメリカ人のほぼ半数はこれらの州に住んでいる。つまり、安全で合法的な中絶手術を受けるためにこれらの州まで足を運ぶ大勢の女性も含めて、アメリカの大多数の女性にとって中絶のアクセスは、早産児の生存可能性に関する医学的な見地に委ねられることになる。
今後、中絶をめぐる議論では、法的、道徳的、宗教的、哲学的な考察と併せて、多くの人が科学は自分たちの味方だと主張するだろう。もっとも、科学それ自体が、中絶をめぐる全ての道徳的、政治的な疑問に答えることも、アメリカの二極化した政治を癒やすこともない。
科学は時に、不確実性を増大させる。胎児の子宮外での生存可能性については50年前より多くのことが分かるようになったものの、依然として不透明で議論の余地がある。
ある胎児が正産期前に生まれた場合に生存できるかどうかは、あくまで仮定に基づく議論になる。
ただ、医学的には、たとえ超早産（妊娠28週未満）で生まれても、ひとまず救命できる可能性がある分岐点は、かなりはっきりと分かっている。それは妊娠21週と1日、つまり40週の妊娠期間の半分を超えた時点だ。
高まる妊娠24週で生まれた赤ちゃんの生存率
ただし、そんなに早い時期に生まれて、実際に生き続けることができた赤ちゃんは世界に数えるほどしかいない。アメリカでは、妊娠22週で生まれた子の生存率は17％だと、アイオワ大学のエドワード・ベル教授（小児学・新生児学）は言う。だがこれは全米の病院の平均値だ。この中には、超早産児については特段の救命措置をしない病院も含まれる。ベルの調査によると、そういう病院は全米の約8割を占める。
なぜ救命措置をしないのか。それは病院の運営サイドと現場の医師の双方が、つらい結果になる可能性が高い措置に、とてつもない労力（と資金）を注いだり、家族に淡い期待を抱かせたりすることに前向きではないからだ。もちろん病院に最先端の設備がない可能性もある。
「妊娠22週で生まれた赤ちゃんに積極的な救命措置をしている病院に限定すると、生存率は約30％に上昇する」とベルは語る。「スウェーデンや日本では50％以上だ」
妊娠22週で生まれた子の生存率を高めるためには、かなりの資源を投じる必要がある。ロー対ウェード判決が下された1973年当時は、早産児が生存できる分かれ目は妊娠28週とされていた。
だが、90年代に医療技術に起きた2大ブレークスルーにより、それより4週間も早い妊娠24週で生まれた赤ちゃんでも、生存できる可能性が大きく高まった。
第1のブレークスルーは、早産のリスクが高い妊婦にステロイド剤を投与すると、胎児の臓器とりわけ肺の形成を早められるという発見。そして第2のブレークスルーは、肺の正常な機能に欠かせない肺サーファクタントと呼ばれる物質を補う薬剤を投与すると、超早産児が呼吸困難に陥るのをかなりの割合で防げるという発見だ（呼吸窮迫症候群は早産児の死因の大きな割合を占める）。
実際、妊娠24週で生まれた赤ちゃんの生存率は、この20年で上昇を続けており、今やアメリカの一部の病院では90％にも達する。23週でも50％が命を取り留めている。
妊娠24週よりもさらに早く生まれた赤ちゃんの生存率が高まったのは、90年代のような画期的な医療技術の発見のおかげではなく、現場で小さな改良を積み重ねた結果だ。
ヒントになったのは、90年代に一般医療で明らかになった術後感染症の防止法だ。魔法の特効薬がなくても、手術室の出入り口から患者の顔を遠ざけるように手術台を配置するとか、手術前に患者に抗生物質を投与するといった細かな工夫をすることで、術後感染症を大幅に減らせることが明らかになった。
子宮外で生きられる分岐点は早まる？
これに倣って新生児集中治療室（NICU）でも、人工呼吸器の完備や室温の徹底管理、輸液の厳密な投与、脳機能のモニタリングといった細かな改善が進められた。感染症の芽を早期に摘む努力にも力が注がれてきた。その結果が、超早産児の生存率の大幅な上昇だ。
「妊娠24週以降に生まれた子の生存率はかなりよくなっている」と、最近ワシントン大学医科大学院教授を引退した産科医のマイケル・ネルソンは言う。「妊娠22週が生存率の分岐点と見なされるようになったのは、本当にここ2年ほどのことだ」
とはいえ、このレベルの生存率を達成するためには、専門医のチームを常時確保しておく必要がある。アラバマ大学バーミングハム校のNICUには、350人ものスタッフがいる。こうした大規模なNICUでは、一度に20人以上の新生児の治療に当たっていることも少なくない。
そのための費用は1人当たり10万ドル以上とも言われる。このため多くの病院にとって、先進NICUを持つこと自体が難しい。病院によって早産児の生存率に大きな差があるのはこのためだ。
たとえ最先端の救命措置を受けられても、妊娠22週で生まれた超早産児は極めて脆弱だ。皮膚は紙よりも薄く、肺は自力で空気を吸い込めるようになるまで3カ月以上かかる。脳はまだ基本構造を形成している最中で、出血しやすい。
胎児が正常に発達するためには触覚、嗅覚、聴覚を通じて母親とつながっていなければならない。だが温度と空気が精密にコントロールされた小さな保育器の中でチューブにつながれていては、それもままならない。「母親との絆のために、子供の健康と安定を危険にさらすわけにはいかない」と、エール大学医学大学院の小児循環器専門医キャサリン・コシフは言う。
妊娠22週で生まれて助かった子供が存在するからといって、多くの専門家は同様のケースが常識になるとは考えていない。近い将来、胎児が子宮外で生きられる分岐点が20週まで引き下げられると考える専門家は、探してもなかなか見つからない。そこまで週数が早い胎児は、臓器も細胞も非常に未熟だからだ。
「妊娠22週の手前に今の技術で乗り越えられない生物学的な壁があるのは確かだ」と、ユニバーシティー・カレッジ・ロンドン（UCL）で倫理学と周産期医学を教える新生児専門医のジョン・ワイアットは言う。
しかもこれまで話題にしてきたのは、あくまでも生存の可能性。体の広い範囲に生じる障害や、一生にわたって必要となるかもしれない医療や家族によるサポートも考慮しなければならない。
胎児の思考や感覚はいつ芽生える？
妊娠30週でも重い障害を持って生まれる可能性はあり、そうなれば家族の負担は大きい。24週以下ともなれば、障害も家族が直面する困難もはるかに深刻になる。
超早産児の場合は10人に9人が失明や難聴、肺や腸の疾患、さまざまな運動障害や脳障害を抱えることになる。治療で回復する疾患もあるが、数年あるいは数十年にわたってケアが必要となることもしばしばだ。極早産児（妊娠28週〜31週6日で出生）の10％以上は心臓に先天的な欠陥があり、多くの場合、大人になっても治らない。こうした欠陥に対応するため、「成人先天性心疾患学」なる研究分野も生まれた。
妊娠22週で生まれた超早産児の家族に最も過酷な試練を突き付けるのは、未発達な脳に残る障害だ。「家族には厳しい生活が待っている」と、コシフは言う。「赤ちゃんは生涯にわたり介護が必要となり得る」
無理もない。妊娠22週の胎児の脳では、高度な思考をつかさどる大脳皮質がようやく形成されたかどうかという状態。通常は子宮の暗く静かな環境に守られて作られる100兆個のシナプス（ニューロン〔神経細胞〕同士の結合部）を、脳細胞は作り始めたばかりだ。「画像技術の進化により、超早産児は神経回路の発達過程が通常と大きく異なることが分かった」と、ワイアットは言う。
子宮外での発達が超早産児に及ぼすダメージを防ごうと、人工子宮や人工胎盤の開発も始まった。胎児を子宮から合成羊水で満たしたタンクや袋に移し、臍帯を装置につないで酸素と栄養素を補給しようという試みだ。フィラデルフィア小児病院は17年に、ヒツジの胎児を人工子宮内で4週間、正常に発育させることに成功した。同じく17年、西オーストラリア大学と東北大学の共同研究チームは人工子宮でヒツジの胎児を1週間育てた。
しかし一部の専門家は将来的な可能性こそ否定しないものの、大半は人工子宮の人間への応用に懐疑的だ。「人工子宮はSFの世界の産物。とはいえ現在私たちが使っているテクノロジーの一部は、10年前は不可能の領域にあるとされていた」と、コシフは指摘する。
科学者は生存の可能性や合併症の発症だけでなく、胎児と妊娠にまつわるほかの謎の解明にも取り組んでいる。最大の難問は「胎児はいつから思考し、感覚を持つのか」かもしれない。
22週で思考や感覚に似たものが存在する可能性
理屈の上で、妊娠22週の胎児に高度な意識はないはずだ。大脳の表層を占め、思考や知覚などの高次機能をつかさどる大脳皮質は未完成。大脳皮質を構成する神経細胞は、まだ脳の深部で産出されている途中だ。
神経細胞は脳深部で作られた後、表層に向かって移動する。22週の脳内ではシナプスを介した細胞同士のシグナル伝達が既に始まっている。この情報伝達は思考の基盤であり、22〜40週にかけて脳には100兆個ものシナプスが形成される。
ワイアットによれば情報伝達の点で26週の胎児はかなり未熟だが、それでもこの妊娠週数で誕生した子は母親の声、特に子宮内を模し、くぐもって聞こえるように加工した声に反応するという。音楽や母乳の味に反応する子もいるそうだ。
22週の時点ではニューロン結合が未発達だから、いわゆる思考や感情、意識、痛みを感じる能力といったものが形作られるには至っていないだろうとワイアットは言う。
近年、トラクトグラフィーと呼ばれる特殊なMRI技術を使い、子宮内の胎児の脳の様子を安全に映像化できるようになり、初期のニューロン結合の様子を詳細に見ることができるようになった。ワイアットによれば、そのおかげで22週の時点では豊かで複雑なニューロン結合のネットワークが形成されるには至っていないことが分かってきたのだという。
その一方で、科学的裏付けは取れていないものの、22週でも思考や感覚に似たものが存在していることを示唆する事例もあるとワイアットは言う。「胎児が痛みの刺激に反応したことが記録された事例も複数ある。まだ大脳皮質は未完成なのにだ」と彼は言う。「胎児の脳には、大脳皮質が形成されるまで（何らかの形で）意識の役割を果たす謎の構造がある可能性がある」。だがこれは仮説の域を出ないとワイアットは言う。
他方で専門家たちは、高リスク妊婦であっても安全に妊娠・出産できるよう努力を続けている。妊婦が心臓病や高血圧、糖尿病といった持病があると、母子共に生命の危機にさらされることは珍しくない。
妊婦の平均年齢の上昇も、高リスク妊娠を増やしている要因だ。アメリカの妊婦の平均年齢はロー判決が出た当時は21歳だったが、今では30歳を超えているとみられる。35歳以上の妊娠は「高齢妊娠」に分類されるが、ネルソンによるとこの線引きは取りあえずの目安にすぎない。実際には「リスクは20歳代後半から上昇し始める」のだそうだ。
人種間の格差の解消も大きなカギに
一方で、ある研究によれば、早産児の予後を（少なくともアメリカでは）大幅に改善できる方法がもう1つ考えられる。それは医療そして医療をめぐる社会環境における人種間の格差を解消することだ。
20年に米国科学アカデミー紀要（PNAS）で発表されたミネソタ大学などの研究によれば、アメリカにおける黒人の新生児の死亡率は白人の3倍。一方で、黒人の医師が担当した場合の死亡率は、白人医師が担当した場合の半分だったという。
新生児の死亡原因の多くは早産だが、この研究では死亡率の違いの背景までは分析していない。だが人種的・文化的な偏見を減らせば早産児の予後はよくなる可能性は高いと考える専門家は多い。
「人種問題は、診断から帝王切開を行うかどうかの決断までありとあらゆる要素に内在している」と、ボストン医療センターの産婦人科医で格差問題に取り組んでいるテジュモラ・アディゴーケは言う。「だから人種は予後に大きく関わる要因だ」
例えば出産前の母親にステロイドを投与すると、超早産児の予後は非常によくなる。だが、母親がハイリスク妊婦であることを医師が把握できていなければ、この知識は役に立たない。つまり医師は、妊婦の訴えにきちんと耳を傾けなければならないわけだ。だが、黒人の妊婦の訴えに対する医師の対応不足を指摘する研究は数多い。
さらに、黒人の妊婦は白人に比べて低所得者のためのセーフティーネットとして機能している病院（得てして予算不足だ）にかかることが多い。こうした病院では一般的に早産児の生存率が低い。背景には、超早産児の救命に取り組んでいない施設が多いとみられることが挙げられる。
また、黒人の妊婦は栄養面や健康面でのアドバイスを受ける機会が少なく、居住する地域でも妊婦向けの支援が充実していない傾向がある。「女性たちが安全で、必要な運動をしたり十分な栄養を取れる環境にいるかどうかは、われわれがどのように地域社会を建設していくかに関わる課題だ」とアディゴーケは言う。
医療と社会が今後、こうした格差問題にうまく対応できるかどうか（少なくとも問題に真剣に取り組むかどうか）はまだ分からない。だが胎児が子宮外で生存できる分岐点を21週以前に前倒しするには生物学的な高い壁があり、22週で生まれた超早産児の予後の向上も容易ではないとなれば、格差解消こそ早産児の生存率を向上させる最も確実な方法と思えなくもない。
つまりロー判決が覆された今、中絶の権利が守られる時期を胎児が子宮外でも生存可能になる前と設定している18州は、女性の権利と健康と、胎児の権利のバランスを取るため、医療のみならず複雑で多様な課題に取り組んでいかねばならないということだ。
引用元：
妊娠22週で、胎児は思考力や感覚を持つ？ 「妊娠中絶という罪」を科学から考える（Yahoo!JAPANニュース）