政府が重要政策の1つに掲げる「不妊治療の保険適用」が、一歩進んだ。日本生殖医学会が6月23日、保険適用の道しるべとなる「生殖医療ガイドライン」を公表したのだ。政府は来年4月からの保険適用を目指している。

長い間、自由診療のもと医療機関の裁量で行われていた不妊治療。エビデンスに基づく一定の指針が示されたことに、保険適用を求める治療経験者からは、「非常に心強い」「お守りができた感じ」と喜びの声が上がる。

「これまでは標準治療がなく、医師の言うままに治療を受けるしかなかった。何の指針もなかった不妊治療に治療ガイドラインできたことで、まずは一歩進んだという印象。一方で、このガイドラインが臨床の現場でどの程度効力を発揮するかわからない。治療を受けている当事者のためになるような使われ方をしてほしい」（昨年まで治療を受けていた30代女性）

国立社会保障・人口問題研究所の「社会保障・人口問題基本調査（2015）」によると、不妊の心配をしたことのある夫婦は3組に1組を超え、実際に検査や治療を受けたことがあるのは5組に1組にのぼる。子どものいない夫婦に限ると、なんと2組に1組は不妊の心配をしているという。

保険適用で治療のハードルが下がる

「保険適用になることでさまざまな面から治療のハードルが下がり、こうした夫婦が不妊治療を受けられるようになる」と、不妊治療に関する情報サイトを運営するジネコの長友博一さんは言う。

政府が示した工程表によれば、今後は厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）が保険診療に向けた議論を交わし、年明けまでに保険適用を決定する。今回、学会が発表したガイドラインは、保険診療に向けた「学術的な裏付け」（「生殖医療ガイドラインの編纂にあたって」より）となるという。

今回のガイドラインには期待の声がある一方、「これはどうなのか」と疑問を持つ人も。その1人が長友さんだ。気になる点は、ガイドライン作成委員の多くが大学病院の産婦人科医、泌尿器科医である点だという。

「日本には600を超える不妊治療施設がありますが、実際のところ、治療の多くが大学病院など一般病院ではなく、不妊治療を専門とるプライベートクリニックと呼ばれている施設で行われています。こうした施設の医師の意見がどこまで反映されているのかが、気になります」

では、今回公表された生殖医療ガイドラインを、現在、自由診療のもとで治療を行っている現場の医師はどうとらえているのか。杉山産婦人科・新宿理事長で産婦人科医の杉山力一さんに話を聞くと、「恒久的に安定した仕組みになるのはいい」という。

杉山さんは同ガイドライン評価委員。今回の保険診療化にあたり、これまで何度か菅義偉首相に会い、不妊治療の現状を進言してきた。今年に入ってからも5回ほど官邸に赴いている、不妊治療の保険診療化のキーマンでもある。

「保険が認められることで、患者さんも治療を受けやすくなるのは事実。『不妊治療しています』と周りに言いやすいですし、会社勤めをしている人なら休みも取りやすくなるでしょう。菅首相は、治療を受ける人が増えれば出生数も増え、少子化対策につながると考えています」

日本の不妊治療が後退する危惧も

一方で、制度のあり方をきちんとつめなければ、日本の不妊治療は大きく後退すると危惧する。

現在、日本で行われている不妊治療には大きく、最初に始める「一般不妊治療（タイミング法や人工授精など）」と、こうした治療を受けても子どもが授からなかったときや、最初の不妊検査で一般不妊治療での挙児がむずかしいと判断されたときに行う「高度不妊治療（生殖補助医療＝ARTともいう。体外受精や顕微授精など）」がある。一般不妊治療の一部はすでに健康保険が適用されているが、それ以外は基本的に自由診療で行われている。
今回、学会が公表したガイドラインは、主に後者の高度不妊治療についてまとめたものであり、一般不妊治療については、すでに日本産科婦人科学会が「産婦人科診療ガイドライン」の「内分泌・不妊」編を出している。

杉山さんが危惧する問題の1つは、「生殖医療ガイドライン」が保険診療を見据えたものになっている点だという。

ガイドラインには40項目のQがあり、それに対して推奨レベル「A：（実施すること等を）強く勧められる」「B：（実施すること等が）勧められる」「C：（実施すること等が）考慮される」という3段階の評価がついている。

例えば、原因不明の不妊や、卵子の通り道である卵管に問題がある不妊では、採卵した卵子と精子を体外で受精させ、受精卵（胚）を子宮に移植する体外受精が有効で、推奨レベルAの「強く勧められる」になっている。同じく、母胎に負担がかかる多胎を予防するため、移植する胚は単一（1つ）にすることも、A（強く勧められる）だ。

男性不妊に関しては、勃起不全に伴う男性不妊にはPDE5阻害薬を使うことが、推奨レベルAとなっている。

「気がついたら、このガイドラインの推奨レベルをもとに『A＝保険診療にする、C＝保険診療にしない、Bは検討』という話になってしまった。しかし、推奨レベルがCとなった治療法などのなかには、新しい治療であるがゆえにエビデンスが出ていないものも含まれています。そういうものが保険適用外となれば、現在のわが国の保険診療では混合診療は認められていないので、結果的に使うことができなくなります」

杉山さんが現在、日常的に使っている薬の中にも使えなくなるものがいくつかあるそうだ。「もっと慎重に議論すべきだった」と憤りを隠さない。

「不妊治療は個人に応じて柔軟に対応する必要があり、なかにはCと判定された薬を使ったほうがいい人もいる。そういう人は4月以降、“使わない”か、“すべての治療を自由診療にしたうえで使うか”という2択しかなくなります。しかも、3月まで使っていた薬が4月から使えなくなるという可能性だってあるわけです」

これは、治療が受けられないというデメリットにとどまらない。

自由診療への助成金が撤廃へ

自由診療のときには受け取れていた助成金が、2022年4月以降は撤廃される。つまり2022年4月以降自費で受ける場合は助成金なしの100％自己負担となり、これまでよりはるかに高い治療費を支払うことになる。

厚生労働省の研究班の調査によると、自由診療の現在、不妊治療にかかる費用の平均は、体外受精で約38万円、より高度な治療である顕微授精では約43万円だ。こうした負担が重くのしかかる人が出てくるというわけだ。

もう1つは、施設間によって治療方針が大きく異なる現状をどうするかで、これは「標準化されない。各医療機関はこれまでの方針で治療ができる」（杉山さん）という。

治療方針の違いで、最も大きいのは採卵のための卵巣刺激法だろう。

ふつう女性は月に1回、1つの卵子を排卵する。だが、不妊治療では“質のよい成熟卵”を採取することが何より大切になるため、排卵誘発剤卵巣の注射薬や飲み薬を使って、卵胞の発育を促す。これにより複数の卵子を採取することも可能だ。この卵巣刺激に関しては「施設間での考え方がけっこう違う」と前出の長友さんが解説する。

「自然の周期に任せて薬をまったく使わない方法、薬を少しだけ使う方法、しっかり使って多くの採卵を行う方法などがあり、薬を使う期間もさまざまです」

もちろん、どの施設もその方法が最も妊娠につながると考えて治療方針を立てている。杉山さんが言う。

「保険診療となった後は、それを前提とした治療方針に変える施設もあるでしょう。それがいいほうにいけばいいですが、過剰診療につながる可能性もある。例えば、採卵一つとっても、1個採るのと10個採るのとでは手間だけでなく、必要な設備も違います。これが同じ値段となれば採卵数を減らす方向にいくでしょうし、逆に何個以上なら増やすというのであれば、妊娠につながらないような未成熟卵まで採る施設が出てくるかもしれない」

受精した卵胞を育てる培養器についても、考えなければならない点がある。

今、一部の施設で胚培養に使われているものに、タイムラプスがある。培養器から取り出さずに胚の成長を観察できる装置で、胚にストレスがかかりにくいため受精卵が育ちやすく、妊娠率の向上につながると、まさにいま注目されている装置だ。

だが、これもガイドラインでは推奨レベルCだ。

「ガイドラインが示した推奨レベルで保険適用が決まるとしたら、BやCとなっている治療についてどう扱うのかが、今後の大きな課題」と杉山さんはいう。

実際、工程表でも今後は保険適用とともに保険外併用の仕組みについても検討されることになっている

先進医療活用の可能性も

打開策の1つが、先進医療を活用するという方法だ。先進医療とは保険適用を踏まえて国が指定する医療のことで、治療自体は全額自費となるが、診察や検査、投薬など通常の治療と共通するところの費用は、健康保険が使える。混合診療が可能だ。杉山さんによるといくつかの不妊治療について、この先進医療に認めるかが現在、検討されているという。

世界では健康保険の仕組みが違うものの、不妊治療の保険診療を認めている国が多い。ただ、年齢や回数制限を設けていたり、混合診療を認めていたりなど、事情はそれぞれ違う。ちなみに日本も年齢や回数制限を設ける方針のようだ。

今回、日本生殖医学会に取材を申し込んだが、記者会見がすべてとしたうえで、「それ以上について現段階で個別の取材については当面お受けしておりません」という回答が返ってきた。

「いずれにしても議論をする段階は終わりました。あとは中医協が出す結果を受け止めるだけです。ただ1つだけお願いしたいのは、2022年4月からいきなり健康保険に切り替えるのではなく、治療を続けている人たちには移行期間を設けてほしい。そうしないと施設側も患者さんも混乱します。半年ぐらいは助成金と保険診療どちらでも選べるといった期間があるのがベストです」（杉山さん）


引用元：
不妊治療の保険適用という吉報に不安も見える訳(東洋経済オンライン)