私たちの前回の連載「 精子に隠された『不都合な真実』 」（２０１９年９月〜１２月）と、今回の連載のメインテーマは、精子というフィルターを通して生殖補助医療のたどってきた道を振り返り、そして未来を展望することでした。
顕微授精にも限界 保険適用で考える生殖補助医療が「できること」「できないこと」
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保険化で求められる費用対治療効果
ちょうど、これまでの連載の全体をまとめようという時期に、不妊治療の保険適用拡大が提言されました。私たちの周りでも、患者、医療機関、行政から様々な意見が出ています。
これまでの生殖補助医療は自費診療、すなわち民間の契約であり、医療機関と患者の合意のみで成立しました。しかし、保険化するとなると、健康保険事業を行う保険者や自治体との合意も必要であり、他の病気と同じように費用対治療効果が求められます。保険化の論議は、生殖補助医療が「できること」「できないこと」を考える、ちょうど良い機会です。精子研究者の視点で、保険化に向けて何が必要か、考えてみたいと思います。
最終手段としての顕微授精の登場
話を４０年前に戻しましょう。生殖補助医療が最初にチャレンジしたのは体外受精です。両側の卵管が詰まってしまった女性の卵子を体外に取り出し、培養液の中で精子と受精させ、子宮に移植しました。受精に必要な精子がごくわずかで済むので、造精機能障害で精子が少ない方にぴったりでした。
しかし、運動精子を選別しても受精しないケースが多く、それならば、人の手で卵子に精子を入れてやろうと、顕微授精が登場しました。日本産科婦人科学会は「男性不妊や受精障害など、顕微授精以外の治療によっては妊娠の可能性がないか、極めて低いと判断される夫婦を対象とする」という見解を出し、この方法を最終手段と位置づけました。
ネズミの実験で、運動精子を卵子に入れれば、どんどん妊娠することがわかっていましたから、「１匹でも精子がいれば妊娠できます」「頭部が 楕円だえん の運動精子を刺します」という説明にも違和感はありませんでした。実務を担当する胚培養士という職種が生まれ、 穿刺せんし する針や機器にも細かい改良がなされ、各クリニックの受精率や妊娠率は、年々向上していきました。もはや、多少の精子の異常は気にする必要がなくなり、最終手段であった顕微授精は標準治療に昇格するとともに、ヒト精子の研究は一気にしぼんでいきました。
この連載をお読みになると、世の中、重症の造精機能障害の男性があふれているように見えるかもしれませんが、そんなことはありません。夫婦の７〜８割は、避妊していないと妊娠します。
生殖補助医療では、卵子が採れたら、精子の状態にかかわらず、妊娠が求められます。過排卵誘発すれば卵子がたくさん採れて、運動精子を捕まえて顕微授精すれば早期に妊娠する夫婦が、全体の妊娠率を押し上げます。一方、顕微授精を繰り返しても妊娠できない夫婦の精子を細かく調べると、選別した運動精子に様々な「隠れ造精機能障害」が潜んでいるケースが多いことがわかりました。体外受精と顕微授精が、重症造精機能障害の治療でつまずいたことは、生殖補助医療が「できないこと」を考える上で重要なヒントになります。
治療をやめるタイミングが見つからない
研究チームの黒田のクリニックには、一昨年の連載の後、顕微授精を続けてこられた夫婦の受診が増えました。そのご夫婦たちのお話をまとめると、どの施設でも「精子の状態が悪いから、顕微授精をしましょう」と言われ、治療を続けていました。
長期の治療で年齢が高くなってしまい、「良い卵子が出る時があるのだろうか」「このまま同じことを続けていてもいいのか、いつかは妊娠できるのだろうか」と不安が募ります。しかし、「ここでやめてしまっては、今まで費やしてきた時間と費用、そして労力が無駄になってしまう」という思いから「次こそ」という気持ちになり、治療をやめるタイミングを見つけられません。
ふと、「悪い精子を無理やり顕微授精しても大丈夫なのか？」という不安がよぎりますが、施設側の答えは「大丈夫ですよ」の一言で、また同じ治療が続きます。「精子が悪いから、こんなに苦労するんだ」と思うと、夫への妻の視線が厳しくなります。一方、「妻が閉経する日を待っている」とおっしゃるご主人もいらっしゃいました。こうなると、夫婦は負のスパイラルを落ちていきます。
実は、ヒトの造精機能障害は、大変研究しにくい分野です。まず、動物実験ができません。研究に使うネズミは売っていますが、造精機能障害のオスはほとんどいません。そもそも、ネズミは殺して精子を採取しますので、もし異常が見つかっても次はありません。ヒト精液は男性不妊外来にしかありませんし、なにしろ「生もの」ですから、外来のそばに実験機器がそろった研究室があり、そこに精子研究チームが常駐する必要があります。
後れをとった精子の選別や精密検査法の開発
顕微授精の普及があまりにも早く、治療の安全性に直結する精子の選別や精密検査の開発が後れをとってしまったことは、「研究がしにくい」という言い訳では済まない悔恨です。研究が進むにつれ、次々と新たな「隠れ造精機能障害」が見つかり、良好精子の要件は「ＤＮＡに傷がない、細胞膜に傷がない、空胞がない、頭部が楕円の運動精子」へと、より厳密になりました。今後も、良好精子の要件は更新され続け、おそらくゴールはないでしょう。精子の機能や形態の異常が細かくわかるようになればなるほど、顕微鏡で観察して運動精子を選ぶことが、顕微授精のデメリットになります。
これまでは、体外受精で妊娠できなかったから、顕微授精にステップアップするのであり、日本産科婦人科学会も「最終手段」としてきました。人工卵管法 の登場により、顕微授精は最終手段ではなくなりました。今後は、顕微授精、体外受精（人工卵管法）のメリット、デメリットを考慮した上で、これらを適材適所で使い分け、さらに治療限界の論議を始める必要があります。
そろそろ、「保険化の論議」に話を戻しましょう。顕微授精を例に挙げると、「どんなに精子の状態が悪くても妊娠できる」というイメージではなく、「精度の高い臨床統計」に基づき、顕微授精が「補助できること、できないこと」を明確にすることが、保険化の前提となります。
私たちは、精密検査により精子異常の種類と程度をステージ分類した上で、まず妊娠できた夫婦（５年生産率）の統計をまとめることを提案しましたが、妊娠しなかった夫婦の解析も重要です。不妊はあくまで結果であり、夫、妻双方に数十、数百の原因があり、夫婦ごとに組み合わせが異なることが有効性の評価を難しくしています。
過排卵誘発をおこなっても、卵子は数個から１０個程度しか採れません。貴重な卵子、胚をすり潰して検査することは抵抗があり、結局、顕微鏡で形態を観察するぐらいしかできません。ヒトの卵子、胚は、ヒト精子同様に研究しにくい分野です。
卵子や胚の「隠れ異常」検査法開発も必要
研究チームの挾間章博（福島県立医科大学教授、細胞統合生理学）は、顕微鏡で見て形態が良好な胚の中から、代謝が盛んなものを判別する研究をしています。形態が良好な卵子、胚に、様々な「隠れ異常」が潜んでいるのは、精子と一緒です。統計を取り始める前に、評価の基礎となる卵子、胚の精密検査法の開発が必要であり、越えなくてはならない山がいくつもあります。臨床統計をまとめることは、「言うは易く、行うは難し」であり、おそらく１０年単位の時間が必要でしょう。
治療を反復する重症の造精機能障害の夫婦も深刻ですが、ホルモンを投与しても卵子が育たず、採卵台に上がらなかった夫婦もまた深刻です。両者の背景には、「遺伝子の問題」が潜んでいるケースが多く、全ての生殖補助医療は、重症の配偶子（卵、精子）形成障害への対応には限界があり、将来的にも「標準治療」が確立する可能性は高くない、ということです。
インターネットは「できること」を強調しがち
最後に、インターネットのお話をさせてください。みなさんは妊娠を目指しているのであり、当然、「こうすれば妊娠できる」「これを飲めば精子が増える」という情報を求めています。ＳＮＳにアップロードされた「精子を増やすといわれている〇〇」という情報が、引用を繰り返すうちに「〇〇は精子を増やす」に変わり、皆さんの心を捉えます。この連載でお話ししたように、サプリメントで精子を増やすことはできません。残念ですが、インターネット情報は信頼できるものばかりではありません。
足かけ３年にわたる２度の連載で、ヒト精子研究者の視点から、生殖補助医療が「できること」「できないこと」を整理しました。みなさんが目にするインターネット情報は、とかく「できること」を強調しがちですが、「できないこと」もたくさんあることを、私たちはお伝えしたかったのです。
この連載が、みなさんが正確な精子情報を検索する一助となることを祈りつつ、筆を置かせていただきます。（東京歯科大学市川総合病院・精子研究チーム）
引用元：
顕微授精にも限界 保険適用で考える生殖補助医療が「できること」「できないこと」（ヨミドクター）