問題。 検診で乳がんが発見された人が100人いたとします。この100人の中で、がん検診のおかげで乳がんで死なずに済んだ人は、何人ぐらいでしょうか?

がん検診を行えば何かしら治療を要するがんが見つかる。しかし、がんを発見できること自体は、がん検診が有効であることを意味しない。「手術を要するがんが見つかってよかったのではないでしょうか」に代表されるような、がん検診に関する誤解はなかなか解けない。

マンモグラフィーによる乳がん検診は有効性が証明された数少ないがん検診の一つだが、その乳がん検診の大まかな効果の大きさを理解することで、がん検診一般についての理解も進むのではないか。そういうわけで冒頭のクイズである。もちろん、検診の対象者や乳がんの診断・治療法によってこの答えは変わってくるが、だいたい、大雑把にどれぐらいなのかを推測していただきたい。

現在の日本人のデータがあればいいのだが、残念ながら正確なデータはない。検診が乳がん死を減らしたことを示したスウェーデンで行われたランダム化比較試験、つまり、乳がん検診を受けた群と、受けなかった群をランダムに振り分けて長期間観察した研究をもとに解説する。検診で発見された乳がん患者のうち、追跡期間8.8年間で乳がんで亡くなったのは約3%だった。つまり、検診で乳がんが発見された人100人中、乳がんで亡くなるのは3人*1。ここで注意が必要なのは、残りの97人は検診のおかげで乳がん死を免れたと単純に考えてはいけないことだ。

というのも、検診を受けず、自覚症状を呈してから診断・治療されても間に合ったかもしれないからだ。検診を受けていない人が乳がんを発症しても100%乳がんで死ぬわけではない。検診のおかげで乳がん死を免れた人の数を知りたければ、検診群と対照群における乳がん死の差をみればいい。

この研究では、55歳〜69歳の女性が検診群と対照群にそれぞれ約1万3000人ずつ振り分けられ、それぞれ35人、44人が乳がんで死亡した。大雑把に言えば、44 - 35 = 9人が、検診のおかげで乳がん死を避けられた。相対リスク減少では9 ÷ 44 = 0.20。検診によって乳がん死が約20%減る、というのは他の研究でもだいたい似たような数字である。検診しても乳がん死の80%は防げない。

検診で乳がんが発見されたのが282人なので、9 ÷ 282 =約3%が、検診のおかげで乳がん死を避けられた人の割合である。つまり、検診で乳がんが発見された人100人中、検診のおかげで乳がん死を避けられたのは3人だ。がん死が3人、助かったのが3人。じゃあ、残りの94人は?検診で発見されたがんは、以下の4通りに分類できる*2。

1. 検診を受けても受けなくてもがんで死ぬ運命だった。…3人
2. 検診を受けたおかげでがんで死ぬことを避けられた。…3人
3. 検診を受けていなければいずれ症状が出てがんと診断される運命であったが、それからがんの治療をしても、がんで死ぬことはなかった。…?人
4. 治療を受けなくても一生涯症状が出ず、検診を受けていなければがんと診断されることもなかった。…?人

4.が、がん検診の疫学でいう過剰診断である*3。1.と2.はそれぞれ100人中3人ずつ。3.と4.の割合はどうだろう?

過剰診断の割合は検診後の長期間のフォローアップによって推定できる。この研究では15年間のフォローアップで検診群から780人、対照群から698人の乳がんが生じており、その差780 - 698 = 82人が過剰診断だ。検診で乳がんが発見されたのが282人なので、82 ÷ 282 = 約29%が過剰診断。検診で乳がんが発見された人100人いたとしたら、その100人のうち、検診がなければ一生涯乳がんと診断されることがなかったのは29人だ。これも他の研究でもだいたい似たような数字である。残りの100 - 3 - 3 - 29 = 65人が、検診がなければいずれ症状が出て乳がんと診断されるが、それから治療しても乳がんで死ぬことはない人の数だ。

細かい数字は研究によって異なるが、過剰診断や予後が変わらない人の数と比べて、検診のおかげでがん死を免れる人の数がずっと小さいのは確かだ。有効性が確かめられている乳がん検診ですらこうなのだ。

しかしながら、有効性とは関係なく検診で発見されたがんの予後は良いため(この場合は100人中97人が乳がんでは死なない)、がん検診の有効性は過大に評価される。検診を受け、がんが発見され、治療を受け、再発もなければ、「検診で助けられた」と感じる。検診で発見されてもがん死した症例でさえ「もっと早く検診を受けていれば助かったかもれない」と思われてしまう。がん検診について考えるときには、直感的にはがん検診の効果を過大評価してしまう心の働きを自覚しなければならない。

まとめ。
答え。 研究によって差があるが、検診で乳がんが発見された人100人のうち、がん検診のおかげで乳がんで死なずに済む人は約3人。

検診にも関わらず乳がんで死ぬ人は約3人、過剰診断は約29人、検診によって乳がん死についての予後が変わらない人は約65人である。

参考:
Andersson I et al., Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic screening trial., BMJ. 1988 Oct 15;297(6654):943-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3142562

Zackrisson S et al., Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study., BMJ. 2006 Mar 25;332(7543):689-92.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517548

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening., The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review., Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1778-86.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23117178

予想されるFAQ(初級編)

Q. 症状が出てから治療しても乳がんで死なない65人は、早期に発見できた結果、手術範囲が小さくて済み身体的負担が小さいといった生活の質の改善という利益があるのではないですか?
A. 手術範囲が小さくて済んだかもしれないし、そうでないかもしれません。「検診のおかげで手術範囲が小さくて済んだ」と主張したいのであれば、対照群と比較するなどして検証する必要があります。一方で、がんの診断が早まることで病気である期間が延びて生活の質は低下する、という害は確実にあります。

Q. 仮に症状が出てから治療しても死なないがんだとしても、その治療にどういう問題があるのでしょうか?
A. 問題は大ありです。がんと診断されることは心理的な不安を招き、手術や抗がん剤治療は身体的な不利益を伴い、治癒切除できたとしても再発におびえながら生きていかなければなりません。乳がんの既往があると心疾患になりやすいという研究もあります。過剰診断ならもちろんのこと、いずれ症状が出るとしても予後が変わらないのなら、なるべく遅く診断したほうが害は小さいです。

Q. 外科医は確実にがんだと診断して手術をするはずなので、過剰診断は考えにくいのでは?
A. 確実にがんだと診断して手術しても過剰診断は起こります。切除した組織を手術後に病理学的に調べて確実にがんだと診断した症例の中にも、過剰診断は含まれます。

Q. 「生涯症状が出ないがん」を手術しているのであれば、重大な医療過誤だ。外科医を訴えるべきではないでしょうか?
A. がんだと診断した時点はもちろんのこと、治療したあとも個々の症例が過剰診断かどうかを判断することはできません。医療過誤がまったくなくても、過剰診断は起こります。

Q. 患者を診察することも、病理診断を検討することもせず、過剰診断だと主張することはできないのではないでしょうか?
A. むしろ、患者を診察したり、病理診断で検討したりしても、個別の症例が過剰診断かどうかは判断できません。患者を診察することで過剰診断かどうか判別できるのであれば、こんなに楽なことはありません。

Q. 検査後の対応が問題なのでは?慎重に治療すべき症例を選べばいいのでは?
A. 現在の医療技術では、がんだと診断した時点で過剰診断かどうかを判断することはできません。よって、「慎重に治療すべき症例を選ぶ」ことはできません。言い換えれば、慎重に治療すべき症例を選んでも過剰診断は起こります。

Q. 過剰診断だと主張したいのであれば、そのように考える方たちが手術を実施した現場の臨床医と議論して検証するのが筋ではないですか?
A. いいえ。過剰診断は疫学的な概念であり、現場の臨床医と議論して検証するような性質のものではありません。

Q. 参照した研究が古すぎる。新しい研究ではもっと検診の有効性が高くなるのでは?
A. 私が探した範囲内では、新しい研究でも似たり寄ったりで大きな差はありません。また、乳がんは治療法が進歩した結果、検診の有効性はむしろ相対的に小さくなった可能性があります。検診外で発見されても、よい治療ができ、がんで死ににくくなったからです。

Q. まるで近藤誠先生の「がんもどき理論」ですね。
A. 過剰診断と「がんもどき」は異なります。詳しくは■過剰診断と「がんもどき」の違いで説明しています。

Q. マンモグラフィーは放射線被ばくがあるから、そのせいで乳がんが増えるのでは?
A. 放射線被ばくによる発がんは理論的にはありえますが、あっても小さいですし、その影響が出るのは年月が経った後です。マンモグラフィーを用いた乳がん検診による害の大きさは、被ばくよりも過剰診断のほうがずっと大きいです。

Q. 検診を受けたおかげでがん死を避けられるがんだけを治療すればいいのでは?
A. 当たる宝くじだけを買って暮らしたいです。

Q. 名取宏は検診の害ばかり強調してけしからん。
A. 乳がん検診が乳がん死を抑制する利益があることを定量的に述べています。

Q. 名取宏は検診の利益ばかり強調してけしからん。
A. 乳がん検診に過剰診断をはじめとした害があることを定量的に述べています。

Q. 結局、どのがん検診を受ければいいのですか?
A. 公的に推奨されている検診を受けるのが無難です。たいてい、金銭的な補助もあります。『医師が教える 最善の健康法画像を見る』に詳しく書きました。
予想されるFAQ(上級編)

Q. 検診にも関わらず乳がんで死ぬ人が3人、検診のおかげで乳がん死を免れる人が3人だとしたら、検診がなければ3 + 3 = 6人が乳がんで死ぬところ3人が助かるわけで、検診による乳がん死の相対リスク減少は20%ではなく50%になりませんか?

A. interval cancer(検診と検診の間に発見されるがん)を考慮する必要があります。検診群においても検診外で乳がんと診断される人もいます。そういうがんは成長が早いので予後が悪いです。検診で発見されたにも関わらず乳がんで死ぬ人3人あたり、検診群において検診外で乳がんが診断され乳がんで死ぬ人は約9人います。検診群では乳がんで3 + 9 = 12人が亡くなります。検診のおかげで乳がん死を免れる人が3人ですので、対照群ではさらに3人増えて12 + 3 = 15人が乳がんで亡くなります。12 ÷ 15 = 0.8が相対リスク、 1 - 0.8 = 0.2が相対リスク減少です。

Q. 検診による相対リスク減少が20%、検診で乳がんが発見された人ががんで亡くなるのは3%だとしたら、検診なしで乳がん死の割合が3.75%、生存率95%超ということになり、いくらなんでも生存率が良すぎではないでしょうか?
A. 「検診で乳がんが発見された人」はlength biasによって予後のよい人が多いです。検診群でも非検診発見例の予後は悪いです。また、対照群における乳がんの診断は447例、乳がん死は66例(66 ÷ 447 = 約15%)です。追跡期間の問題もあって、追跡期間後に乳がん死する例は数えられていません。

Q. 過剰診断の割合は10%と論文には書いてありますが?
A. それは分母が「追跡の全期間を通じて乳がんと診断された人」の場合です。他にも分母が「検診期間中に検診群において乳がんと診断された人(interval cancerを含む)」の場合もあります。「検診で乳がんが発見された人」は、検診と検診の間に診断された人や、検診期間の終了後に診断された人は含みません。

Q. Andersson(1988)のTable IIからは、「検診で乳がんが発見されたのが282人」にならないようですが?
A. Andersson(1988)のTable IIはAge at diagnosis(診断時の年齢)なので微妙にずれます。282人は2012年のLancet誌の論文のTable 4からです。引用します。過剰診断の割合が分母によって異なることも確認してください。

Q. Andersson(1988)を読んだんですが、全体で差がないからといって、55歳未満と55歳以上に分けて解析するってアリなんですか?
A. 現代の基準で厳密に言えばspin(粉飾)だと思いますが、この時代にRCTで乳がん検診の有効性を検証しようとした試みは高く評価されるべきだと個人的には考えます。

Q. NNS(number needed to screen)はどれぐらいですか?
A. Andersson(1988)では、検診を受けたのが約1万3000人。検診で乳がん死を免れたのが9人。NNS(8.8年) = 約1400人だと思います。他の研究でもだいたいそれぐらいです。

Q. 以前にどこかで読んだのと微妙に違うような気がします。
A. いろいろです。たとえば、Jin J(JAMA, 2014, PMID: 25514316)は、50歳女性1万人が10年間マンモグラフィーを受けると、302人ががんと診断され、62人が検診を受けてもがん死し、10人ががん死を避け、57人が過剰診断され、173人が検診とは無関係にがん死しないとしています。ただこれはおそらく、interval cancerを含んでいます。図を引用いたします。検診のおかげでがんを避けられる人よりも、過剰診断や検診と無関係にがん死しない人のほうが多いことをご確認ください。また、本記事では省略した検診の害のうち、偽陽性(6130人)や結果的に不必要だった生検(940人)の膨大な数についても参照してください。

Q. 腫瘍径や転移の有無で過剰診断かどうか判断できないのですか?
A. できません。ただ、腫瘍径が大きかったり転移していたりしている症例の方が過剰診断の可能性が小さい、というのは合理的な推測だと考えます。乳がんはいずれにせよ治療介入されてしまうので定量的な検証は困難だと思われます。

Q. 将来は個別に過剰診断かどうかを判断できる技術が開発されますか?
A. たとえば、複数の遺伝子発現を調べることで予後を予測することが試みられています。さすがに乳がんの場合はまったく治療介入しない、という選択肢はとりにくいでしょうが、低リスク症例に抗がん剤治療を省略するといったようなことは可能だと思います。

Q. 甲状腺がん検診のことを念頭においてこの記事を書かれたと思いますが、甲状腺がんの場合は監視療法という選択肢が取れますので、過剰診断は抑制できているのでは?
A. むしろ、監視療法という選択肢があること自体が、治療介入される甲状腺がんであっても相当な割合で過剰診断が含まれていることを示しています。監視療法されるかどうか当確ライン上の甲状腺がんの多くもしくはほとんどが過剰診断です。「監視療法を取れない乳がんであっても30%もの過剰診断が含まれるのであれば、甲状腺がんならなおさら多くの過剰診断が含まれている」と考えるべきです。

引用元:
検診で乳がんが発見された人が100人いたとして(BLOGOS)